Raportul controlului după incendiul de la „Matei Balș”: Supraveghere deficitară a bolnavilor și multe lipsuri - Ce a favorizat producerea și propagarea focului

Raportul în urma incendiului de la Matei Balș scoate la iveală detalii șocante. Au fost descoperite zeci de nereguli. Clădirea nu avea nici măcar autorizație de securitate la incendiu.

Potrivit verificărilor preliminare, echipa de control a identificat mai mulți factori al căror cumul a favorizat producerea și propagarea incendiului:

1. Infrastructura veche (pavilionul nr. 5 a fost construit în anul 1953), deși avea aviz de securitate la incendiu nr.16/20/SU-B-IF-A din 27.03.2020, a funcționat fără autorizație de securitate la incendiu.

 Neconformități:

• pereții căilor de evacuare (în fapt, pereții dintre saloane și culoarul de acces) nu erau rezistenți la foc, fiind realizați dintr-un parapet de zidărie cu înălțime de 1,2 m și sticlă. Atât prin raportul de expertiză tehnică, cât și prin avizul de securitate la incendiu, s-a propus înlocuirea sticlei cu elemente de zidărie. Acest aspect ar fi putut împiedica propagarea rapidă a focului și fumului din salonul incendiat la saloanele învecinate.
• instalația de detectare, semnalizare și alarmare la incendiu nu era cu acoperire totală, fiind supravegheate doar culoarele, birourile, camerele medicilor și asistentelor.
• în interior nu sunt prevăzute dispozitive de alarmare optice și/sau acustice.
• lucrările de conformare a construcției la cerința securitate la incendiu nu au demarat, fapt pentru care, la momentul producerii incendiului, la nivelul pavilionului se regăseau cele două neconformități enumerate mai sus, a căror rezolvare ar fi putut reduce semnificativ consecințele.
• exploatarea necorespunzătoare a clădirii (improvizații sau supraîncărcări ale instalației electrice, utilizarea necorespunzătoare a buteliilor cu gaze, mentenanța necorespunzătoare a instalațiilor de detectare, semnalizare, alarmare și stingere a incendiilor, blocarea căilor de evacuare sau reducerea gabaritului acestora, lipsa sau mentenanța necorespunzătoare a stingătoarelor de incendiu etc.) poate conduce la izbucnirea unor incendii și la imposibilitatea asigurării unei prime intervenții optime, aspecte care pot conduce la un număr mare de victime din rândul utilizatorilor.

2. Instalația electrică proiectată și executată la nivelul anilor 2000-2001, subdimensionată pentru necesitățile actuale ale spitalului, respectiv suprasolicitarea acesteia prin încărcarea cu consumatori de ultimă generație (aparatură medicală, paturi electrice etc). Singurele lucrări de înlocuire a instalațiilor electrice au fost realizate în anul 2017 când au fost schimbate șapte tablouri electrice la etajul 3 și mansarda din Pavilionul V.
3. Consum foarte mare de oxigen medical, în tratarea acestor forme de infecții cu Sars-Cov2. (majoritatea pacienților primeau O2, atât prin narine, cât și prin mască, conectate la instalația de oxigen din perete) a alimentat producerea incendiului și explozie. Aceste aspecte sunt de competența, în special, a experților și a organelor de urmărire penală.

- este strict interzisă manipularea/utilizarea acestor dispozitive de către pacienți, aceasta fiind realizată numai de personalul medical, aspect care ține cu precădere de ancheta penală.

-  la momentul izbucnirii incendiului, în cadrul Pavilionului nr. V, erau în folosință 86 de prize de oxigen suplimentare față de rețeaua inițială de oxigen, la care se adăugau tuburi de oxigen medical destinate strict transportului pacienților și nu utilizării ca sursă suplimentară de oxigen pentru pacienți, acest aspect fiind de asemenea de resortul anchetei penale.

4. Supraveghere deficitară a bolnavilor din partea personalului medical aflat în serviciu, cu precădere în intervalul orar 01.00-05.00 dimineața.

Întrucât în paralel la nivelul Parchetului de pe lângă Tribunalului București este înregistrat un dosar penal având ca obiect uciderea din culpă, ca urmare a incendiului produs din care au rezultat pierderi de vieți omenești, iar din analiza tuturor notelor de relații rezultă date și informații ce pot fi utile instrumentării cauzei, precum și anumite neconcordanțe cu privire la prezența asistentelor/infirmierelor în saloanele de la parterul pavilionului nr. 5, raportul de control al CCPM, însoțit de documentele la care face referire, va fi transmis acestei unități de parchet pentru a fi valorificat în cadrul dosarului penal.

5. Lipsa senzorilor de fum și detecție a oxigenului în cadrul saloanelor și holurilor clădirilor respective
6. Lipsa supravegherii video la nivelul holurilor pavilionului 5, aspect ce ar fi favorizat observarea din timp a incendiului, reprezentând totodată un martor obiectiv al desfășurării întregii activități medicale/nemedicale din clădire.
7. Reacție întârziată și deficitară din partea pompierului de serviciu din noaptea respectivă.
8. Asigurarea serviciilor în domeniul intervențiilor în situații de urgență cu o firmă ce nu era avizată de IGSU și nu era organizată pentru a putea asigura cerințele obligatorii într-o unitate spitalicească cu un număr de 640 de paturi. (respectiv asigurarea unui șef serviciu, compartiment pentru prevenire, două sau mai multe grupe de intervenție care încadrează autospecialele de stingere cu apă și spumă și, după caz, una sau mai multe echipe specializate, atelier de reparații și dispecerat).

Cu privire la acest aspect, Corpul de control al prim-ministrului a formulat o sesizare penală la PÎCCJ - Direcția Națională Anticorupție.

9. Prezența în pavilioanele Institutului (atât pe holuri, birouri, bloc alimentar, saloane) a aparatelor electrice sau surse de aprindere și care nu intră în categoria aparaturii medicale, respectiv: cuptor cu microunde, lămpi de iluminat, prize electrice, panou electric aferent paturilor, televizor, frigidere, brichete etc.