Nereguli pe bandă descoperite la Spitalul CF2, în urma unei anchete a Ministerului Sănătăţii
Mai multe nereguli au fost descoperite la Spitalul CF 2, în urma unui control efectuat de Ministerul Sănătăţii, după transfuzia greşită, anunţă Realitatea Tv. Ministerul anunţă că va înainta Parchetului de pe lângă Judecătoria Sectorului 1 raportul de control rezultat în urma verificărilor de la spitalul CF2 în vederea analizei existenței unor posibile fapte de natură penală.
Descoperire incredibilă după ancheta ministerului Sănătăţii la spitalul CF 2, în cazul transfuziei greșite de sânge. Rezultatele publicate de minister scot la iveală un adevărat haos. Identificarea pacientei a fost greşită înainte de recoltarea probelor pretransfuzionale, iar probele prelevate au fost etichetate greşit.
Controlul a avut loc în perioada 22 august - 25 august. A fost verificat, în principal, managementului medical și procedural pentru cazul pacientei care a suferit accidentul transfuzional.
Concluziile raportului de control arată că:
1. Nu există la nivelul secției de obstetrică-ginecologie o procedură operaţională pentru prescrierea analizelor în funcţie de tipul intervenţiei medico-chirurgicale.
2. Nu a fost înscrisă în foaia de observație (FOCG) a pacientei efectuarea grupei sanguine ABO Rh(D).
3. Identificarea pacientei a fost greşită înainte de recoltarea probelor pretransfuzionale. Consecința a fost etichetarea greşită a probei de sânge. Procedura operaţională pentru recoltarea probelor pretransfuzionale nu descrie explicit etapele identificării pacientului.
4. Consimţământul informat privind transfuzia nu a fost semnat de către pacienta şi nu există dovezi că pacienta a fost informată cu privire la posibilitatea administrării transfuziei, act medical posibil în contextul unei afecţiuni ginecologice neoplazice.
5. Procedura de solicitare şi administrare a sângelui şi componetelor sanguine în blocul operator nu a fost respectată–nu s-a completat bonul cerere de sânge de către medicul prescriptor, nu s-a solicitat o nouă probă de sânge pretransfuzional, nu s-a consemnat în FOCG indicaţia de transfuzie și monitorizarea pacientei.
6. Controlul ultim pretransfuzional la patul bolnavului/bloc operator nu a fost efectuat, acest fapt fiind cauzat și de inexistența la data producerii evenimentului a cardurilor specifice prin neachiziţionarea acestora de către spital. La data controlului cardurile specifice fuseseră achiziţionate şi controlul ultim pretransfuzional se poate efectua.
7. Reacţiei postransfuzionale la pacienta nu a fost raportatăde către medicul coordonator UTS şi medicul anestezist curant. De asemenea nu s-a comunicat echipei chirurgicale eroarea transfuzionalăcare a dus la apariţia CID-ului. 8. Fişele de post ale medicilor prescriptori și ale asistenţilor medicali din secții nu au consemnate explicit atribuţiile care le revin în activitatea transfuzională conform Ordinului MSP nr. 1224/2006.
9. Au fost constatate înregistrări absente sau incomplete în FOCG a pacientei: indicaţia de transfuzie, diagnosticul de reacţie hemolitică posttransfuzională, momentul începerii/terminării transfuziei, persoana care a administrat/monitorizat transfuzia.
În altă ordine de idei, deși spitalul deține autorizație sanitară de funcționare cu program de conformare, acesta a fost vizat sanitar de către reprezentanți ai Serviciului Medical al Ministerului Transporturilor contrar dispozițiilor legale. Pentru abaterile constatate la nivelul spitalului pe linie igienico-sanitară, sterilizare, gestionarea deșeurilor au fost aplicate sancțiuni contravenționale în sumă totală de 9.100 lei.